Récemment, un article paru dans la prestigieuse revue The Lancet faisait le point sur la grippe pandémique A H1N1 et la grossesse. On avait déjà remarqué lors des épidémies de grippe saisonnières et lors des précédentes pandémies de grippes, que les femmes enceintes avaient plus de complications de la grippe et plus de mortalité que les femmes qui ne sont pas enceintes.
Le et et le 17 avril 2009 les CDC identifiaient un nouveau virus de la grippe A H1N1 chez 2 enfants de différents comtés en Californie. Dès le début de cette pandémie de grippe A H1N1, en avril 2009, le 2e décès rapporté aux États-Unis était une femme enceinte sans aucun facteur de risque de complications et auparavant en bonne santé. Il n’en fallait pas plus pour que les Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) mettent en place un système pour la surveillance rehaussée des complications de la grippe A H1N1 chez les femmes enceintes.
Population observée.
On a trouvé 34 femmes enceintes qui avaient été infectées par le virus de la grippe A H1N1. Près de la moitié de ces femmes enceintes étaient hispanophones (44%). Un tiers (32%) avaient un membre de leur famille immédiate qui avait présenté des symptômes de la grippe dans les 7 jours précédant et quatre (12%) avaient voyagé au Mexique pendant la même période. 7 (21%) avaient une histoire antérieure d’asthme mais une seule femme enceinte était traitée. Deux autres prenaient un médicament pour un probleme de santé chronique ( diabète de grossesse et l’autre hypertension et hyperthyroïdisme). Par contre, les données concernant la présence ou non de maladie chronique étaient inconnues pour 7 femmes.
Symptômes de la grippe A H1N1 chez la femme enceinte
La fréquence des symptômes de la grippe A H1N1 observés chez les femmes enceintes étaient identiques à ceux observés chez les femmes non enceintes. Par ordre d’importance les symptômes de la grippe observés (femmes enceintes/femmes non enceintes) était:
- fièvre (97%/92%)
- toux (94%/94%)
- écoulement nasal ou rhinorrhée (59%/50%)
- mal de gorge ou angine (50%/68%)
- mal de tête ou céphalée (47%/63%)
- souffle court, difficultés respiratoires ou dyspnée (41%/25%)
- myalgies ou douleurs musculaires (35%/–)
- vomissements (18%/25%)
- diarrhée (12%/20%)
- conjontivites (9%/8%)
94% des femmes enceintes ont présenté un syndrome grippal. Le syndrome d’allure grippal ou SAG était défini alors par de la fièvre avec soit de la toux ou soit un mal de gorge (angine). Le seul symptôme qui différenciait significativement les femmes enceintes des femmes non enceintes était le souffle court. Les femmes enceintes avaient plus souvent le souffle court que les femmes non enceintes.
Évolution des cas de grippe A H1N1 chez les femmes enceintes aux États-Unis
50% des femmes enceintes atteintes de la grippe porcine A H1N1 furent traitées avec de l’oseltamivir ou Tamiflu. 24% commencèrent le Tamiflu moins de 48 heures après le début de leurs symptômes. Parmi les 34 femmes enceintes, 11 furent admises à l’hôpital plus de 24 heures et 3 furent traitées à l’unité de soins intensifs. Toujours parmi ces 34 femmes, 6 eurent un diagnostic de pneumonie. Parmi les autres diagnostics portés et complications observées on retrouve: déshydratation (2 cas), syndrome de détresse respiratoire aiguë, rupture prématurée des membranes et avortement spontané.
Le taux d’admission des femmes enceintes atteintes de la grippe était de 0,32 par 100 000 alors que le taux d’admission à l’hôpital dans la population en général est de 0,076 par 100 000. Par conséquent une femme enceinte atteinte du virus de la grippe A H1N1 a 4 fois plus de risque d’être hospitalisée qu’une personne de la population en général atteinte du même virus.
Parmi les 45 décès attribués au virus de la grippe A H1N1 6 (13%) étaient des femmes enceintes. Parmi les 6 femmes enceintes qui sont mortes, 1 était au premier trimestre de sa grossesse, une autre était au deuxième trimestre et 4 femmes étaient au dernier trimestre de leur grossesse. Ces 6 femmes étaient relativement en bonne santé avant d’attraper la grippe. Une souffrait d’asthme léger et de psoriasis, une autre d’obésité et une dernière de déficience en facteur V. Les 3 autres femmes enceintes n’avaient aucun antécédent médical particulier. Toutes ces femmes furent traitées avec de l’oseltamivir (ou Tamiflu) lequel fut débuté de 5 à 15 jours après le début de leurs symptômes. Toutes les femmes enceintes décédées ont d’abord développé une pneumonie virale puis par la suite un syndrome de détresse respiratoire aiguë qui a nécessité une ventilation mécanique. Chez les 5 femmes chez qui c’était possible, une césarienne fut pratiquée. Aucun des 5 enfants n’avait d’évidence d’infection par le virus de la grippe A H1N1. Les enfants étaient en bonne santé sauf un qui fut traité à l’unité néonatale à cause de sa prématurité de 27 semaines.
Conclusions de l’étude
Les femmes enceintes atteintes par la virus de la grippe A H1N1 semblent plus à risque de complications. La forte proportion de femmes enceintes (>10%) parmi les décès causés par la grippe A H1N1 inquiète.
Lors des pandémies de grippe de 1918 et de 1957 la proportion de femmes enceintes victimes de la grippe semblait élevé mais des comparaisons avec personnes non enceintes n’avaient pas été faites. Lors de la pandémie de grippe espagnole en 1918, on observa 1350 femmes enceintes infectées. Parmi celles-ci environ la moitié développèrent une pneumonie. Pour la moitié des femmes enceintes qui développèrent une pneumonie, l’issue fut fatale. Le taux de mortalité des femmes enceintes atteintes de la grippe espagnole fut estimé à environ 27%. La mortalité maximale était au troisième trimestre.
Lors de la pandémie de grippe de 1957, la moitié des décès chez les femmes en âge de procréer était parmi les femmes enceintes.
Il est difficile de comparer la mortalité de la pandémie de grippe espagnole avec la mortalité de la grippe porcine car en 1918, les diagnostics étaient basés sur les symptômes cliniques et il n’y avait pas de test pour identifier le virus de la grippe. Par conséquent les cas moins graves n’étaient probablement pas diagnostiqués ce qui peut fausser le taux de mortalité.
On savait déjà que les femmes enceintes avaient plus de risques d’être admises pour des complications durant la grippe saisonnière. Le risque relatif d’être admise (risque d’être admise si le femme est enceinte/sur d’être admise si la femme n’est pas enceinte) varie selon le nombre de semaines de la grossesse:
- 1.7 fois plus de risque d’être admise pendant le premier trimestre de la grossesse;
- 2.1 fois plus de risque pendant le deuxième trimestre;
- 5.1 plus de risque pendant le dernier trimestre de la grossesse.
Les risques d’être admises augmentent si la femme enceinte a des antécédents de maladie chronique.
Même s’il existe des données montrant que l’oseltamivir pourrait réduire la mortalité chez les personnes admises même lorsu’il est utilisé plus de 48 heures après le début des symptômes, les recommandations des CDC sont de débuter les antiviraux le plus tôt possible. Le bénifice attendu est supérieur si l’antiviral est débuté dans les premières 48 heures suivant le début des symptômes. Dans l’étude, aucune des femmes enceintes qui sont mortes n’avait été traitéedans les 48 heures qui a suivi le début de ses symptômes.
Le diagnostic de la grippe ne fût pas retardé chez les femmes enceintes mais le traitement antiviral ne fût pas toujours initié en temps propice. Souvent le délai était causé par la crainte du médecin de donner des antiviraux à une femme enceinte, par l’attente des tests diagnostiques pour confirmer la présence du virus A H1N1 ou encore parce que la femme enceinte peut avoir été réticente à prendre un traitment antiviral pendant sa grossesse. Selon les CDC les bénifices de traiter une femme atteinte par le virus de la grippe A H1N1 pendant sa grossesse semble l’emporter sur les risques pour le foetus. Les lignes directrices des CDC recommandent que l’oseltamivir (Tamiflu) ou le zanamivir (Relenza) soit administré aux groupes à risque de complications de la grippe A H1N1 y compris les femmes enceintes (oseltamivir de préférence au zanamivir).
L’effet des virus de la grippe sur le foetus est mal compris. Bien que la virémie chez le foetus et la transmisison placentaire semble rare avec la grippe saisonnière, les virus de l‘influenza hautement pathogènes comme le H5N1 peuvent traverser le placenta. De plus même si le foetus n’est pas infecté, il peut subir de effets secondaires de la maladie chez sa mère. Par exemple la fièvre dans le premier trimestre, a été associée avec une augmentation du risque de malformation du tube neural et à d’autres complications en fin de grossesse. C’est pourquoi les CDC recommandent de traiter la fièvre avec de l’acétaminophène pendant la grossesse.
Although viraemia seems to be rare in seasonal influenza21 and placental transmission seems to occur infrequently,22 highly pathogenic strains of influenza virus, such as avian influenza A (H5N1), might be transmitted across the placenta. This was shown in a pregnant woman infected with H5N1, with viral genomic sequences identified in the placental cytotrophoblasts and in the fetal respiratory tract.23,24 Additionally, even in the absence of placental transmission, the fetus could be adversely affected by influenza or its effects. For example, fever, which often accompanies influenza, has been associated with an increased risk for neural tube defects when occurring in the first trimester25 and with other adverse neonatal or developmental outcomes, when occurring later in pregnancy;26–28 thus, treatment of fever with acetaminophen is recommended.20 Seasonal influenza has been associated with a small increased risk of birth defects in some studies, although others have not reported this association.29
Concerns about influenza’s effects on the fetus were
Une fois disponible, le vaccin contre la grippe A H1N1 sera un atout essentiel à la prévention de la grippe chez les femmes enceintes. Les femmes enceintes sont un groupe prioritaire pour la vaccination contre la grippe. Mais parmi les groupes chez qui la vaccination contre la grippe est recommandée, les femmes enceintes ont toujours eu la plus mauvaise couverture vaccinale.
En plus de protéger la mère, le vaccin contre la grippe aurait montré qu’il pourrait protéger le nouveau-né. Dans une étude, la vaccination de la mère pendant sa grossesse a réduit de 63% les cas de grippe chez les enfants de moins de 6 mois.
Cette étude a quand même certaines limitations. Les gynécologues sont peu enclins à faire des tests pour identifier la présence du virus A H1N1 chez leurs clientes. Les femmes enceintes sont plus susceptibles d’être admises à l’hôpital que les femmes non enceintes. De plus les chiffres sont petits et sujets à une plus grande variabilité: une petite variation d’une donnée pourrait entraîner une forte variation des taux observés.
La meilleure façon de prévenir une infection est de bien la connaître. Nous vous suggérons les pages suivantes pour plus d’informations:
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Références: The Lancet
written by Michel
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